王炳乾 摘要：心电图在临床应用已逾百年，现已深入到临床的各个学科，发挥出越来越显著的作用。但在常
规心电图的12导联中。aVR导联常不为人们所重视。据调查发现仅6％-20％的心电图分析者会注意分析aVR导联。更多的人认为aVR导联在心电图诊断中价值有限，忽视了它的作用，从而形成了心电学的一个误区。近年来，随着心电学的发展，科学研究手段和方法的不断进步，使得这一观念得以改变。本文试图就aVR导联的临床应用价值进行综述。 1.aVR导联对窦性心律定位的诊断价值 由于窦房结电图方法学尚不够完善，且为有刨性检查，临床上殊难推广与普及[1]。心电图中P波的极性至今仍是判定窦性心律的最主要依据。通常认为窦性心律时的P波电轴在+15°-+75°，所以大多数心电学专著都认为P直立，aVR导联倒置是判定窦性心律的诊断标准。随着心电学研究的深入，这I、II、aVF、V5-V6些标准受到挑战。窦性心律时，P波电轴左偏，特别是当左房负荷重时，P可双向或倒置。当右房负荷重I时，P也可呈现倒置。而此时P仍为倒置的。所以窦性心律时P倒置是绝对的，同时PV5、V6倒置在窦IaVRaVR性心律中不会出现，因此，窦性P波最确切的推断指标为P倒置，P直立[2]。 aVRV5-V62 aVR
导联在心律失常中
的诊断价值 心电图是诊断心律失常的最基本、最主要的方法，它具有简便、快捷、重复性好等诸多特点。
2．1 aVR导联在阵发性室上性心动过速(PSVT)鉴别诊断中的价值 PSVT在临床上十分常见，其发生机制可有多种类型，临床治疗有别。笼统的PSVT心电图诊断报告远不能适应临床医师的需要。人们不断地在心电图中寻找蛛丝马迹，试图快速地作出判断，准确的分型。 电生理研究表明：PSTV发作时，aVR导联中逆行P波为直立时常见为房室结折返性心动过速(AVNRT)或房室折返型心动过速(AVRT)。aYR导联逆行P波倒置可能是起源于界嵴的局灶性右心房性心动过速。但临床PSVT发作时P波起止常不易辨认，或与QRS一T波重叠无法分清。近年来有报道aVR导联可用来鉴别窄QRS波心动过速，认为aVR导联ST段抬高是AVRT独立预测因素。[3]在一组射频治疗成功的PSVT患者中分析其aVR导联ST段抬高的幅度和形态及持续时间。发现其诊断AVRT的敏感性、特异性及阳性预测值分别为70．8％，78．7％，78．O％。认为aVR导联sT段抬高不仅可作为鉴别AVRT和AVNRT的一个有用指标，且可对旁道作初步定位。其定位左侧旁道的敏感性和特异性均较高。 2．2 aVR导联对宽ORS波心动过速(WQRST)的鉴别诊断价值 WQRST是临床急诊，对其类型需要迅速作出正确判断。但即使是训练有素的心电图医师和心血管病专家也常感棘手。明确是否存在房室分离或辨认心动过速时P波的极性与QRS的相关性，在鉴别WQRST中有重要意义，然在临床上因诸多因素难以实现。人们不断地推出多种流程图，试图作出较为准确的判断。新近Vereckei A提出以aVR导联为起点的鉴别WQRST的新4步法，强调了aVR导联在WQRST鉴别诊断中价值。其诊断的准确率为91．5％，对室性心动过速(VT)诊断的敏感性为96．5％，特异性为75％，均高于Brugada 4步法[4]。 2.3aVR导联在室性心动过速起源点定位中诊断价值 国外Kamakura等对右室流出道VT研究表明，aVR导联的QRS波振幅有助于判断VT的起源点，如果aVR导联的Qs振幅(绝对值)≥aVL导联，VT起源点多位于右室流出道后侧方；反之，如果aVR导联的Qs振幅 对左前分支阻滞(LAFB)的诊断价值 传统诊断LAFB的主要条件是电轴左偏，至于电轴左偏到何种程度方能诊断是一个有争议的问题。由于引起电轴左偏的原因很多，且有时在其早期诊断上尚需动态观察加以判定。Warner提出同步记录时的LAFB的新诊 断标准：以aVR及aVL两个导联作判断：①aVR及aVL导联均以r波或R波结束(称终末R波)；②aVR导联终末R波的波峰晚于aVL导联终末R波的波峰；另外Ⅲ导联的R波波峰早于Ⅱ导联。Warner认为此一心电图改变为诊断LAFB必不可缺的条件，其重要性超过电轴左偏程度。此一标准同样适用于左前分支阻滞合并下壁心肌梗死的患者。 3. aVR 价值 联在冠心病诊断中 传统的心电图教科书对心肌梗死、心肌缺血的定位诊断从未提及aVR 导联的诊断价值，故临床上常忽略了aVR导联的作用。新近研究发现aVR导联的形态与ST段的变化对判断心肌梗死的存在、预测罪犯血管、心肌缺血范围、严重程度及预后均有重要的价值。 在临床中，如遇到可疑下壁心肌梗死，观察aVR导联注意有无起始r波，常可提供诊断线索。如aVR导联出现起始r波，反映起始向量向上，下壁心肌梗死的可能性较大；反之，如aVR导联无起始r波，而呈Qs型或QR(r)型，则下壁心肌梗死的可能性较小。 有人利用aVR导联对急性下壁心肌梗死罪犯血管进行预测发现：在下壁导联ST段抬高的同时，①合并aVR导联ST段压低，可判断右冠脉近段闭塞；②合并aVR导联ST段压低和V1-V3导联的ST段压低可判断右冠脉远段闭塞；③aVR导联ST段基本无改变，但V1-V3导联的ST段压低，可判断左旋支闭塞。另有研究发现急性下壁心肌梗死伴aVR导联sT段压低者，梗死面积大，预后不良。 有作者对一组急性前壁心肌梗死患者利用体表心电图STavR与ST抬高的差值，发现STavR-ST≥0V1V1可用于判断左主干闭塞，是判断急性前壁心肌梗死患者梗死相关动脉及闭塞位置的新指标。此外，急性冠脉综合征病人如出现aVR导联sT段抬高或压低，提示可能有严重的左主干病变、左前降支近段病变或 严重的三支病变。有大面积的心肌缺血或坏死，预后比较差，需要及时的干预治疗坤。 4 aVR导联对心室肥大的诊断价值 心电图诊断左室肥大已有若干诊断标准，但业内不断在寻求新的、特异性和准确性更高的指标。但有人认为S<1.5mV，当≥1.5mV时，如同肢体导联其他标准一样，应具有较高的特异性。其价值优予胸导联 aVR 指标且不像后者易受电极放置位置、呼吸、 心脏搏动移位、各种原因引起心脏转位的影响。陈青萍等研究发现将Sa≥1.5mV与R+S>2.4mV(男)、[>1.8mV(女)]的标准联用则可提高诊断左室肥大的敏感性、准确 vRaVLV1 性、特异性却无明显降低。三者分别为69％、 76．5％、84％。 正常aVR导联的QRS形态可呈Qr、QS或rSr’型，少数呈rs型。若其r≥0．5mV或R／Q>1是诊断右心室肥大重要和可靠的指标。有人认为当aVR导联R／Q=1时，可以是电轴右偏(+120°)，也可以是电轴显著左偏(-60°)，更可是不定型心电轴(illusion)的表现。故不能孤立地以aVR联的r波≥0．5mV或R／Q≥1来认定右心室肥大，要结合分析其他导联的QRS波形态。 5 aVR导联对右位心等的诊断价值 当心电图检查中PaVR直立，且P—R问期正常时是右位心的特征性改变，但需注意检查操作时有否左右手电极接反。此时胸导联V1-V6心电图改变异于正常者有助鉴别。当PaVR直立时，各导联P—R间期缩短时则考虑源于房室交接性。 6 aVR导联对 急性心包炎的诊断价值 仅有aVR导联的对应性ST段压低，伴有其他所有肢体导联 ST段特征性抬高，是急性心包炎的特征。这有别于某部位心肌损伤时除指示性导联ST段改变外，可同时有一组几个导联呈反向性的对应ST段改变。有学者认为急性心包炎除aVR、V1导联sT段压低外，心电图上表现广泛性ST段抬高。此外尚可见P—R段偏移的特征。由于P—R段偏移向 量朝向右上(或右后)，故aVR导联(偶见V1导联)总是抬高，其他导联P—R段压低。其P—R段偏移的出现可早于ST段抬高，甚至是唯一表现，具有较高的特异性。 7 aVR 导联对急性肺栓塞的诊断价值 急性肺栓塞较为典型的心电图 IIIIIII 改变为SQT。由于其出现常呈一过性、持续时间短，而其他心电图改 变(如不全完全性右束支阻滞、窦性心动过速、P波改变等)均为非特异性变化，常易漏诊误诊。新近发现急 性肺栓塞时可表现为RaVR振幅增大，还可伴有ST段抬高，且与其他导联相比干扰因素少。徐瑞聪研究发现：RaVR振幅变化，反映了肺动脉压的高低，可以作为急性肺栓塞诊断的间接依据，且RaVR的敏感性高于典型的SQT(91．5％：30．5％)。刘红等认为aVR导联可以观察溶栓效果，心电图对于肺动脉栓塞评价疗效IIIIIII与预后的价值也许更重于诊断价值。 8 aVR导联对三环类抗抑郁药物中毒中诊断价值 三环类抗抑郁药 物中毒可导致心电图改变，出现心律失常，也可发生抽搐及猝死。张莉等认为显著三环类抗抑郁药中毒时在aVR导联可见高大R波。另有研究发现aVR导联终末R波振幅≥3mm是预测三环类抗抑郁药物中毒患者出现抽搐或室性心律失常的唯一独立指标。 总结： 综上所述，aVR导联在临床心电学中具有着重要价值，深信随着临床心电学的发展深入，aVR导联将不再成为被遗忘的角落，定将显示出越来越重要的作用。作为心电学工作者应紧密结合临床不断发掘、提高。 参考文献： ［１］ 朱力华，方炳森，张文篪，等．专题心电图精解．天津科学技术出版社，2004．3-4 ［２］ 邓万俊，苗丽，徐业成．aVR——不应被忽视的心电图导联．临床荟萃，2007，22(7)：518—520 ［３］ 王林，惠杰．蒋庭波， 等．aVR导联盯段抬高对阵发性室上性心动过速的鉴别价值．中国心脏起搏与心电生理杂志。2008，22(1)：54-56 ［４］ 崔伟，都军．aVR导联的临床应用价值．临床荟萃，2004。19(17)：1012—1014 ［５］ 张文博。尹兆燎，刘传木．心电图精萃．北京；科学技术文献出版社，1995．91—92 ［６］ 邓敏，宋建平，蒋延波，等．aVR导联对急性下壁心肌梗死罪犯血管的预测价值．中华心律失常学杂志．2006，10(4)：258—262 ［７］ 杜乃立，杜瑞芝．心电圈aVR导联钉段变化的临床意义．国外医学．心血管疾病分册。2005，32(2)：107—109 ［８］ 刘红，于红梅，安淑贤，等．aVR导联在急性肺栓塞中的意义．实用心脑肺血管病杂志，2006，14(8)：617—618 因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容