胫腓骨干骨折临床路径

（2011年版）

一、胫腓骨干骨折临床路径标准住院流程。 （一）适用对象。

第一诊断为闭合性胫腓骨干骨折（ICD-10：S82.201） 行胫腓骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.57/79.16/ 79.36）。

（二）诊断依据。

根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。

1.病史：外伤史。

2.体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形、反常活动。

3.辅助检查：X线检查发现胫腓骨干骨折。 （三）选择治疗方案的依据。

根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。

1.年龄在16岁以上。 2.伤前生活质量及活动水平。 3.全身状况允许手术。

4.首选钢板螺钉内固定，也可根据具体情况选择其他治疗方式。

（四）标准住院日为≤16天。 （五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：S82.201闭合性胫腓骨干骨折疾病编码。

2.外伤引起的单纯性、新鲜胫腓骨干骨折。 3.除外病理性骨折。

4.除外合并其他部位的骨折和损伤。

5.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）1-7天。 1.必须的检查项目：

（1）血常规、血型、尿常规+镜检；

（2）电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；

（3）胸部X线平片、心电图； （4）骨科X线检查。

2.根据患者病情可选择的检查项目：CT检查、下肢血管超声、血气分析、肺功能检查、超声心动图等。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。

2.预防性用药时间为术前30分钟；手术超时3小时加用一次；术中出血量大于1500ml时加用一次。

（八）手术日为入院第1-7天。 1.麻醉方式：椎管内麻醉和/或全麻。 2.手术方式：胫腓骨干骨折内固定术。 3.手术内固定物：钢板螺钉或带锁髓内钉。 4.术中用药：麻醉用药、抗菌药。

5.输血：根据出血情况。 （九）术后住院恢复6-9天。

1.必须复查的项目：血常规、X光检查。 2.可选择的检查项目：电解质、肝肾功能、CT。 3.术后用药：

（1）抗菌药物使用：抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松；

（2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》； （3）预防静脉血栓栓塞症：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》；

（4）其他药物：消肿、促骨折愈合等。 4.保护下功能锻炼。 （十）出院标准。

1.体温正常，常规化验检查无明显异常。

2.伤口愈合好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在

门诊处理的伤口情况）。

3.术后X线片证实复位固定满意。

4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。

1.并发症：本病可伴有其他损伤，应当严格掌握入选标准。部分患者因骨折本身的合并症而延期治疗，如大量出血需术前输血、血栓形成、血肿引起体温增高，骨折本身对骨的血循环破坏较重，术后易出现骨折延迟愈合、不愈合等。

2.合并症：老年患者易有合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等，骨折后合并症可能加重，需同时治疗，而需延期治疗。

3.内固定物选择：根据骨折类型选择适当的内固定物。 4.开放性骨折不进入本路径。

二、胫腓骨干骨折临床路径表单

适用对象：第一诊断为胫腓骨干骨折（ICD-10：S82.211）

行胫腓骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.57/79.16/79.36）

患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤16天 时间 住院第1天 □ 询问病史及体格检查 □ 上级医师查房 □ 初步的诊断和治疗方案 □ 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 □ 开检查检验单 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 行患肢牵引或制动 住院第2天 住院第3-6天（术前日） 主 要 诊 疗 工 作 术前评估和□ 上级医师查房与手术前评估 □ 上级医师查房，决定手术方案 □ 确定诊断和手术方案 □ 完成上级医师查房记录等 □ 完成上级医师查房记录 □ 向患者及/或家属交待围手□ 完善术前检查项目 术期注意事项并签署手术□ 收集检查检验结果并评估病知情同意书、输血同意书、情 委托书（患者本人不能签字□ 请相关科室会诊 时）、自费用品协议书 □ 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 □ 完成各项术前准备 长期医嘱： □ 骨科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患者既往内科基础疾病用药 临时医嘱： □ 根据会诊科室要求安排检查检验 □ 镇痛等对症处理 长期医嘱：同前 临时医嘱： □ 术前医嘱： □ 明日在椎管内麻醉或全麻下行胫腓骨干骨折内固定术 □ 术前禁食水 □ 术前用抗菌药物皮试 □ 术前留置导尿管（全麻） □ 术区备皮 □ 其他特殊医嘱 长期医嘱： □ 骨科常规护理 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患肢牵引、制动 重 临时医嘱： □ 血常规、血型、尿常规 点 □ 凝血功能 医 □ 电解质、肝肾功能 嘱 □ 传染性疾病筛查 □ 胸部X线平片、心电图 □ 根据病情：下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析 □ 胫腓骨全长正侧位 □ 入院介绍（病房环境、设施主要 等） 护理 □ 入院护理评估 工作 □ 观察患肢牵引、制动情况及护理 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 □ 观察患者病情变化 □ 防止皮肤压疮护理 □ 心理和生活护理 □ 做好备皮等术前准备 □ 提醒患者术前禁食水 □ 术前心理护理 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 时间 住院第2-7天 （手术日） □ 手术 □ 向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程 □ 上级医师查房 □ 麻醉医师查房 □ 观察有无术后并发症并做相应处理 长期医嘱： □ 骨科术后护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 患肢抬高 □ 留置引流管并记引流量 □ 抗菌药物 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱： □ 今日在椎管内麻醉和/或全麻下行胫腓骨干骨折内固定术 □ 心电监护、吸氧（根据病情需要） □ 补液 □ 胃粘膜保护剂（酌情） □ 止吐、止痛、消肿等对症处理 □ 急查血常规 □ 输血（根据病情需要） 住院第8天 （术后第1日） □ 上级医师查房 □ 完成常规病程记录 □ 观察伤口、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理 住院第9天 （术后第2日） □ 上级医师查房 □ 完成病程记录 □ 拔除引流管，伤口换药 □ 指导患者功能锻炼 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 骨科术后护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 患肢抬高 □ 留置引流管并记引流量 □ 抗菌药物 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱： □ 复查血常规 □ 输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要） □ 换药 □ 镇痛、消肿等对症处理（酌情） 长期医嘱： □ 骨科术后护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 患肢抬高 □ 抗菌药物 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱： □ 复查血常规（必要时） □ 输血及或补晶体、胶体液（必要时） □ 换药，拔引流管 □ 止痛、消肿等对症处理（酌情） □ 观察患者病情变化并及时报主要告医师 护理□ 术后心理与生活护理 工作 □ 指导术后患者功能锻炼 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 □ 观察患者病情并做好引流量等相关记录 □ 术后心理与生活护理 □ 指导术后患者功能锻炼 □无 □有，原因： 1. 2. □ 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 □ 指导术后患者功能锻炼 □无 □有，原因： 1. 2.