***变电站误操作事故案例分析
1 事故概述
***变电站在220千伏Ⅳ母恢复送电操作过程中，发生带接地刀闸合开关误操作事故，共造成约22万千瓦的负荷损失。
2 事故过程及原因
事故过程：事故前220千伏墨山Ⅰ、Ⅱ线开关及刀闸拉开，247、248开关及线路转检修状态，24720、24730、24740及24820、24830、24840接地刀闸在合位。由于工作需要，保护调试人员要求变电运维人员合上220千伏墨山Ⅰ、Ⅱ线247、248开关及2472、2482刀闸，保护调试工作完成后，运维人员未及时拉开 2472、 2482 刀闸，恢复现场安全措施，导致本应处于冷备用状态的220千伏Ⅳ母实际上处于接地状态，最终在运维人员恢复送电过程中，发生了带接地合闸的误操作事故。
事故主要原因：一是现场工作中操作人员随意使用 GIS 联锁开关操作钥匙；二是未按规定执行五防退出批准流程；三是没有按调度令要求到现场认真检查核对设备状态。
3 安全隐患分析
通过分析，上述事故除暴露出 “两票三制”执行不到位、防误操作管理不严格、现场工作组织管理不力等管理方面的问题外，在防止电气误操作技术措施的全面性和强制性方面暴露出一些技术问题和安全隐患，具体如下：
3.1解锁钥匙完全依赖管理措施，缺乏强制性技术措施
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事故所在的变电站，GIS解锁钥匙的管理、使用完全依赖管理措施，流于形式，事故中，操作人员轻松获取到GIS解锁钥匙执行解锁操作，为后来事故的发生埋下了隐患。
3.2 变电站防误系统未关联设备的解锁操作，间隔层在解锁的情况下，防误系统未对现场解锁操作进行有效识别
事故所在变电站的站控层防误系统与间隔层电气闭锁之间毫无联系，间隔层防误解锁并未告知站控层防误系统，导致运行人员在站控层防误模拟开票时，未能及时制止错误的操作。
3.3防误闭锁装置不满足全面性要求，没有覆盖检修操作，在试验完成后，未能保证检修设备恢复到检修前状态
事故所在变电站的站控层防误系统、间隔层电气闭锁没有检修功能，遇到违反逻辑的操作，只能采取解锁的方式，且系统在检修结束后并未检查所有设备状态是否恢复到检修前的状态。
3.4站控层防误主机和间隔层电气联锁的防误逻辑不完善，在操作母联隔离开关时，未判断没有直接相连但电气上已经连通的接地刀闸的状态
事故所在变电站的站控层防误系统、间隔层电气闭锁的防误逻辑不完善，只判断直连设备的状态，没有判断电气上已经连通的设备状态。
3.5该站一次设备的防误闭锁不满足强制性要求
事故所在变电站的站控层采用的是监控防误一体化系统，多采用软件逻辑的方式实现
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防误闭锁，这种不符合闭锁强制性要求的方式存在极大的安全隐患；该站的间隔层，完全依赖一次设备自带的电气闭锁，只能实现间隔内就地电动的防误闭锁功能，不能实现跨间隔、远方及就地手动操作的防误闭锁功能。
4 建议
针对以上问题，除加强人员培训、管理外，建议采取以下技术措施：
4.1 防误全面性的建议
全面性不仅包括设备操作的不同地点，也包括在不同工作方式下的操作，如检修。现在存在一些防误不全面的现象，特别是现在设备技术进步，多采用组合电器，如GIS设备，认为设备本身已经具有了完善的“防误”功能，不必再考虑防误，但实际上在一些特殊模式下，如检修中，仍存在防误问题，存在严重安全隐患。
建议对不同的设备的“全面性”，能有明确的说明，要考虑装置所有可能的操作情况，即使是不经常操作的方式，也必须纳入防误中。
4.2 增加检修闭锁功能
处于检修状态下的设备，能够开出检修票，完成相应的开锁操作，检修票结束后，防误主机自动检查设备状态是否恢复到开票前的状态，如果未恢复则禁止模拟开票。
4.3 采用技术性性措施,把解锁钥匙的管理纳入到变电站防误体系中
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当前无论哪种防误闭锁装置，都存在解锁钥匙。虽然已经有了严格的解锁钥匙管理制度，绝大多数能按规定执行，但总存在风险。
解锁钥匙管理机的使用，可以解决解锁钥匙使用时流程中审批、管理问题，并能够同防误系统形成有机的整体，解锁钥匙放回的信息可通知站控层防误主机，防误主机自动判断，设备状态是否正确，如果错误则禁止模拟开票，并实现操作权的唯一性管理。
4.4 完善防误主机逻辑
在进行防误判断时，应从全站的角度出发，不仅仅判断直连设备的状态，而是判断与该设备有电气连接关系的所有设备，避免由于特殊情况（如检修）造成防误判断不全面而发生的误操作事故。
4.5防误强制性建议
无论在远方还是就地操作，防误闭锁锁具都应满足强制性要求。在电动设备的远方操作控制回路中，串接遥控闭锁继电器，该继电器由微机防误系统主机控制，平时处于闭锁状态，在有操作任务且通过了防误主机逻辑验证后，遥控闭锁继电器才能进行解锁，操作完成后，遥控闭锁继电器恢复闭锁。在就地操作时，无论是哪种操作方式，都要有相应的强制性闭锁措施。
4.6 完善“调控一体化”中的防误功能
在“三集五大”建设背景下，实现“调控合一”，要解决此模式下防误功能不完善、调控中心防误信息不全、遥控操作缺乏强制闭锁、站间联络线闭锁缺失，以及设备唯一操作
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权、现场检修防误、多站及多班组并行操作等防误闭锁问题。
5 总结
***变误操作事故从表面上看是由于人员疏忽大意、违章作业造成的，但通过深入分析可以发现，其防误系统也存在严重缺陷和安全隐患， 如果不加以重视，而仅仅依靠管理措施、管理手段加以制约，一旦人员违规操作，类似的事故还会发生。
因此，应针对此事故，除制定相应的管理措施和加大人员培训外，还应对变电站防误闭锁系统从防误闭锁的全面性和强制性要求出发，结合“大运行”、“大检修”新模式下防误的新要求，进行整改和完善，保障电网安全稳定的运行，避免类似事故的发生。
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