受限空间作业票

申请单位 受限空间所属单位 作业内容 作业时间 作业单位现场负责人 监护人 作业人 涉及的其他特殊作业 危害辨识 分析项目 分析标准 分析 分析数据 有毒有害介质 可燃气 氧含量 粉尘 时间 部位 分析人 确认人 申请人 受限空间名称 受限空间内原有介质名称 作业证编号 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 安全措施 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 对进入受限空间危险性进行分析 有粉尘产生的受限空间，应佩戴防尘口罩、眼罩等防尘护具 对进入受限空间危险性前进行必须断开上下关联设备电源并关闭闸门 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风 作业人员进入受限空间时必须佩带便携式气体检测仪，携带符合规定的照明设备 检测仪器应在校验有效期内，使用前应保证其处于正常工作状态 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物 受限空间外应设置安全警示标志，消防器材、清水、救生绳等相应的应急物品 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部构造、相对位置等 其他安全措施： 10 编制人： 实施安全教育人 申请单位负责人意见 签字： 年 月 日 时 分 属地管理负责人意见 签字： 年 月 日 时 分 安环科意见 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 签字： 年 月 日 时 分