企业安全生产标准化评审表

附件1:

企业安全生产标准化

评审申请

申请企业: 申请行业: 专业： 申请性质： 等级： 申请日期： 年 月 日

国家安全生产监督管理总局制

1

一、基本情况表

申请企业 地 址 企业性质 安全管理机构 员工总数 固定资产 倒班情况 法定代表人 联 系 人 本次申请 人 专职安全管理人员 人 特种作业人 员 人 万元 传 真 传 真 电子信箱 万元 主营业务收入 □有 □没有 电 话 电 话 手 机 倒班人数 及 方 式 □初次评审 □延期 □一级 □二级 □三级 本次申请前本专业曾经取得的标准化等级:□一级 □二级 □三级 □无 本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间： 如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称： 如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构: 本企 姓名 2

所在部门 职务/职称 电话 备注 业安组长 全生成员 产标

准化自评小组主要成员

二、企业重要信息表

3

1．企业概况： 4

2。近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况： 3.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效)： 4.有无特殊危险区域或限制的情况: 5

三、其他事项表

1.企业是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的真实信息? □是 □否 2。企业在提交申请书时，应附以下文件资料： ◇安全生产许可证复印件（未实施安全生产行政许可的行业不需提供)； ◇工商营业执照复印件；◇安全生产标准化管理制度清单 ◇安全生产组织机构及安全管理人员名录； ◇工厂平面布置图;◇重大危险源资料； ◇自评报告；◇自评扣分项目汇总表; ◇评审需要的其他材料。 3.企业自评评分： 4.企业自评结论： 法定代表人(签名)： （申请企业盖章) 年 月 日 5。当地安监部门审核意见： 负责人（签名）: （当地安监部门盖章） 年 月 日 6。评审单位评审结果: 6

7、安全生产监督管理部门意见： 负责人(签名)： （安全监管部门盖章） 年 月 日

申请材料填报说明

1. “申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。 2. “申请行业”按本考评办法第二条的行业分类填写。“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金\"行业中的“炼钢\"、“轧钢\"专业，“建材”行业中的“水泥\"专业，“有色”行业中的“电解铝\"、“氧化铝”专业等。

3. “申请性质”为“初次评审”或“延期”。“等级”为“一级”、“二级”或“三级”。

4. “企业性质”按照营业执照登记的内容填写。 5. “本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业等级和时间”按“专业”、“等级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等级，如“冶金炼钢，一级，2010年3月5日\"。

6. “企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等）、发展过程、

7

组织机构、主营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收入)、在行业中所处地位、安全生产工作特点等.

7. “重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。

8