安县新型农村合作医疗制度

安县新型农村合作医疗制度

实施方案(试行)

安委办[2007]7号

经四川省人民政府批准，我县被列为2007年新型农村合作医疗（以下简称合作医疗）试点县。为逐步建立全县新型农村合作医疗制度，提高农民健康保障水平，减轻医疗负担，解决因病致贫、因病返贫问题，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发[2002]13号）、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发[2003]3号）、《四川省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门关于四川省新型农村合作医疗制度试点工作意见的通知》（川办发[2003]24号）、《四川省人民政府办公厅关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的意见》（川办发[2004]21号）等文件精神，结合我县实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以党的十六届六中全会精神和“三个代表”重要思想为指导，全面贯彻执行中共中央、国务院关于建立新型农村合作医疗制度的方针、政策，遵循政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体、社会、政府多方筹集资金，以大病统筹为主，兼顾基本医疗的互助共济原则，建立新型农村合作医疗制度，增强农民健康保健意识，提高农民整体健康水平和抗大病风险的能力，为全面建设小康社会提供健康保障，防止因病致贫、因病返贫，促进农村经济发展，维护社会稳定。

二、目标任务与原则 （一）目标任务

-1-

通过试点，积极组织引导农民建立以大病统筹为主，兼顾基本医疗可持续发展的合作医疗制度。减轻农民因疾病带来的经济负担，让老百姓长期得实惠，提高农民整体健康水平，保护劳动生产力，维护农村社会稳定和经济发展。

（二）遵循原则

1、以县为单位进行统筹，政府组织、引导和支持，农民自愿参加，互助共济；

2、多方筹资，专款专用；

3、以收定支，收支平衡，量入为出，保障适度； 4、大病统筹为主，兼顾基本医疗； 5、科学管理，民主监督。 三、参加合作医疗对象

凡本县行政区域内的农村户口（不含正在服役的义务兵）居民，均可在户籍所在地乡镇，以户为单位参加合作医疗。

四、资金筹集、使用与管理 （一）资金筹集

1、筹资渠道：合作医疗资金筹集实行个人缴费、集体扶持、政府专项补助、社会资助等多渠道筹集资金。

2、筹资标准

（1）农民个人缴费。凡参加合作医疗的农民个人，以户为单位，每人每年筹资10元。持有民政部门核发的《四川省农村“五保”供养证》的“五保户”、持有民政部门核发的《四川省农村特困户救助证》的农村“特困户”以及持有《定补定抚证》的农村重点优抚对象，其个人缴费按照《四川省民政厅、卫生厅、财政厅关于在我省实施农村医疗救助的意见》（川民救„2004‟121号）的规定，由民政部门解决

-2-

（将资金按核定人数直接划入县农村合作医疗基金专户）。

（2）集体和社会渠道筹集资金。鼓励企业、社会团体、单位、个人自愿捐助农村贫困人口的资金。

（3）财政专项资金补助。中央财政对参加合作医疗的农民每人每年资助20元，省、市、县财政对参加合作医疗的农民每人每年共资助20元。

3、资金收缴方式

农民个人出资部分的收缴由乡镇人民政府组织，乡镇财政所凭省财政厅统一印制的专用收据代收，代收后，应按规定直接存入县财政部门指定的专用基金帐户；乡镇合作医疗服务站（设在各乡镇卫生院）凭财政部门的缴费凭证向农民以户为单位填发《安县新型农村合作医疗证》，《安县新型农村合作医疗证》由户主妥善保管，作为农民参加合作医疗和支付合作医疗费用的唯一凭证。农民自愿参加合作医疗，履行缴费义务，不能视为增加农民负担。

集体经济组织、社会团体等所筹资金，由县合作医疗服务中心统一组织收取，登记造册，所收资金全额存入县合作医疗基金财政专用帐户。

（二）基金的管理

合作医疗基金按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理。农民个人的缴费、各级财政的补助资金及捐助资金一并纳入县合作医疗基金，存入县合作医疗管理委员会指定合作医疗基金专户，实行专款专用、专户储存，不得挤占挪用。县合作医疗服务中心的人员经费和工作经费列入县级财政全额预算，不得从农村合作医疗基金中提取。合作医疗基金由县合作医疗管理委员会进行严格管理。资金结算坚持财政管钱不管帐，县合作医疗服务中心管帐不管钱，

-3-

实行收支分离，管用分离，封闭运行，以确保基金的安全和完整。相关部门要严格按照国家关于基金管理要求，建立健全合作医疗基金管理规章制度，定期审计农村合作医疗基金，加强基金的监管。

（三）基金的组成和使用

合作医疗基金分为家庭帐户和统筹基金两部分。

1、家庭帐户：将个人筹资部分10元作为参合农民家庭帐户，用于家庭成员在县内定点医疗机构门诊医药费用开支，用完为止，超支自理，当年有节余的自动结转下年继续使用，并可继承，但不退款，不得作为冲抵下年度家庭成员应缴合作医疗个人资金。

2、统筹基金：各级财政补助资金和社会捐助资金作为大病统筹基金，用于参合农民在县内定点医疗机构和经同意转诊到县外非营利性医院（含在县外务工等参合农民患病在异地住院）的住院医药费用报销。

（四）基金支付审批

合作医疗基金实行公开、民主、制度化管理。定点医疗机构中参合农民发生的医药费用由县合作医疗服务中心负责审核汇总并开具申请支付凭证，经县财政局社保股审核后，直接从基金专户拨付到定点医疗机构开设的银行帐户上。

五、结算报销

（一）报销范围。报销范围按照《四川省新型农村合作医疗基本用药目录（试行）》、《四川省乡村医生基本用药目录（试行）》和《安县新型农村合作医疗诊疗服务范围（试行）》执行。

（二）报销标准

1、门诊费用报销：门诊费用在家庭帐户中报销，超支自理。

2、住院费用报销：

-4-

（1）在定点乡镇卫生院（含中心卫生院）的住院医药费用，起付线为100元，超出部分按可报销费用的40%报销；

（2）在县级定点医疗机构的住院医药费用，起付线为300元，超出部分按可报销费用的30%报销；

（3）经同意转诊到县外非营利性医疗机构的住院医药费用，起付线为800元，超出部分按可报销费用的20%报销；

（4）县外务工等的参合农民在异地非营利性医疗机构住院的医药费，起付线为800元，超出部分按可报销费用的20%报销。 （5）凡参加合作医疗的计划内生育孕产妇，其住院分娩产生的医药费用按住院报销标准报销；

（6）在安县第二人民医院的住院医药费用，其报销办法参照乡镇卫生院标准执行；

（7）在安县黄土仁济医院的住院医药费用，起付线为200元，超出部分按可报销费用的25%报销；

（8）慢性早期血吸虫病在县疾病预防控制中心住院治疗的医药费用，按50元/人/年的标准实行定额补助；

（9）个人全年累计报销金额不超过10000元（封顶线）。 参合农民在转院手续齐备的情况下，由下一级定点医院转到上一级定点医院治疗的，不重复计算起付线。

（三）报销办法

1、门诊报销：参合农民在县内定点医疗机构的门诊医药费用，持《安县新型农村合作医疗证》、有效身份证明（身份证或户口簿）、门诊发票、复写处方等到户口所在地的乡镇合作医疗服务站审核，在家庭帐户中报销. 2、住院报销

-5-

（1）在县内定点医疗机构的住院医疗费用，先由参合农民按规定垫付，出院时凭《安县新型农村合作医疗证》、有效身份证明（身份证或户口簿）、结账发票、费用清单、出、入院证明、住院病历复印件、复写处方到设在所住医院、卫生院内的合作医疗服务站审核报销；

（2）经同意转诊，在县级以上（县外）非营利性医疗机构的住院费用，先由参合农民按规定垫付，出院时凭《安县新型农村合作医疗证》、有效身份证明（身份证或户口簿）、结账发票、费用清单、出、入院证明、住院病历复印件、复写处方、转院证明等到县合作医疗服务中心审核报销。

（3）外出务工等的参合农民，在异地非营利性医疗机构的住院费用，先由参合农民按规定垫付，出院时凭《安县新型农村合作医疗证》、有效身份证明（身份证或户口簿）、结账发票、费用清单、出、入院证明、住院病历复印件（须加盖医院公章并注明联系电话、产权性质等）、复写处方到安县合作医疗服务中心审核报销。

（4）凡参加合作医疗的计划内孕产妇，在报销结算住院分娩医药费用时，除按规定提供上述相应资料外，还需提供《生育服务证》。

3、结算方法

乡镇合作医疗服务站和县级定点医疗单位的合作医疗服务站每月与县合作医疗服务中心结算门诊和住院补偿费用。

六、就诊及转诊 （一）就诊

参加农村合作医疗农民可自愿选择合作医疗定点医疗机构就诊。 （二）转诊（院）

1、首诊医疗机构不能诊治的患者，根据病情需要，原则上实行

-6-

逐级转诊制，不得截留病员、延误治疗。

2、在县内合作医疗定点医疗机构之间转诊的，无需申报，按正常程序办理转院手续。

3、根据病情需要或病人及其家属的要求需要到县外其它非营利性医疗机构住院治疗的，由原治疗单位开具转院审批申请单，经县合作医疗服务中心审核同意后方可转院，否则医药费用不予报销。

4、危急重症病人因病情需要转往县级以上（不含县级）非营利性医疗机构治疗，而未及时向县合作医疗服务中心申报办理转院手续的，其家属须在转院之日起3日内，持转诊医疗机构开具的转院证明到县合作医疗服务中心补办相关手续。

在县外务工等的参合农民在异地非营利性医疗机构住院时，应于住院之日起7日内电话报告县合作医疗服务中心备案。

5、因诊断、治疗方案明确后或因病员自愿要求转往下级定点医疗机构住院治疗的，诊治医院应充分尊重病员的自主权，根据病情需要，予以办理转院手续。

七、保证措施

（一）加强领导，完善机构

县委、县政府成立安县新型农村合作医疗管理委员会，负责全县新型农村合作医疗工作的组织、领导、协调、调度、管理、监督、考核和奖惩工作，领导小组下设办公室（办公室设在县卫生局内），负责管理委员会的日常事务工作；成立安县新型农村合作医疗监督委员会，负责检查、监督合作医疗基金使用和管理情况。成立安县合作医疗服务中心，具体负责合作医疗的经费报销、审核和业务管理工作。各乡镇也要相应成立合作医疗管理委员会和监督委员会，要依托当地乡镇卫生院，设立合作医疗服务站，由乡镇卫生院院长兼任站长，配

-7-

备专兼职工作人员（人员在乡镇卫生院中调剂解决），负责本镇、乡农村合作医疗的业务管理和服务工作，县、乡镇财政要给予乡镇合作医疗服务站人员及工作经费补助，确保工作正常运转。

（二）落实职责，形成合力 各乡镇党委、政府主要职责

1、要做好本辖区合作医疗工作的宣传和组织发动，让更多的农民自愿参加合作医疗；

2、负责组织本乡镇农民参加合作医疗的经费收缴及登记工作，加强宣传动员，确保参合农民占农民总人口的80%以上。

县政府办主要职责

做好新农合工作的总体协调工作，协助分管领导督促各部门、各乡镇按时完成工作任务。

县委宣传部主要职责

按宣传方案的要求，督促各乡镇、有关部门按规定完成宣传任务，确保入户宣传率和群众知晓率达到100%。

县卫生局主要职责

1、负责全县合作医疗的行政管理工作；

2、负责培训合作医疗管理人员和制定合作医疗规章制度和管理办法；

3、负责对合作医疗经办机构执行合作医疗政策规定和管理制度执行情况进行检查督导；

4、负责对定点医疗机构执行合作医疗制度和医疗服务情况进行检查监督，规范服务，严肃查处违纪、违规行为；

5、及时研究分析和解决合作医疗运行中存在的问题；按规定收集、汇总、统计、分析合作医疗信息并及时上报；

-8-

6、定期向县合作医疗管理委员会汇报合作医疗运行情况； 7、组织县、乡经办机构对参合农民合作医疗证的发放和管理，对财政部门提供的收费票据和参合农民登记名册进行复核。

县财政局主要职责

1、负责安排合作医疗补助资金及时进入县合作医疗基金专户； 2、负责安排合作医疗经办机构人员和工作经费；

3、负责合作医疗收费专用票据的提供和管理，对乡镇财政所收费行为进行指导和监管，确保乡镇财政所收取的农民参合资金及时足额转入县合作医疗基金专户；

4、负责按县合作医疗管理委员会要求设立农村合作医疗基金专户，切实做到合作医疗基金专户储存、专账管理、专款专用、封闭运行，确保基金安全；

5、负责审核县合作医疗服务中心开具的资金申请支付凭证，从合作医疗基金专户将资金及时拨付到合作医疗定点医院开设的银行账户；

6、负责对农村合作医疗基金的使用进行监管。 县民政局主要职责

1、安排农村“五保户”、特困户和农村重点优抚对象家庭参加合作医疗个人缴费资金，并及时存入县合作医疗基金专户；

2、负责会同卫生、财政部门对患重大疾病的参合农民实施医疗救助。

县教体局主要职责

发挥学校作用，做好新型农村合作医疗知识的宣传，确保学生新农合知识知晓率达到100%，在我县各级各类学校就读学生的县内农业户参合率达９０％以上。

-9-

县农业局主要职责

配合做好新农合的发动推广工作，加强信息反馈，协助资金筹集。 县广播电视局主要职责

充分运用广播、电视等渠道进行宣传，营造舆论声势，宣传新农合的政策和好处。

县发展改革与经济商务局主要职责 将此项工作纳入全县社会经济发展规划。 县委、县政府督查目标办公室主要职责

对各乡镇、各部门合作医疗工作的开展情况及其进度进行督查，按要求向县委、县政府报告工作进度。

县合作医疗服务中心的主要职责

1、执行县合作医疗管理委员会及其办公室的决议、决定，负责合作医疗具体业务管理工作；

2、按照标准审定合作医疗定点医疗卫生机构；

3、严格执行合作医疗基金管理办法和基金财务核算制度，按照规定使用合作医疗基金；

4、负责审批医疗转诊，审核报销医疗费用；

5、负责监督检查定点医疗卫生机构的服务行为和执行合作医疗规章制度的情况，包括医疗行为、服务质量、医疗收费、药品价格、报销程序、补偿兑现等，及时纠正违规行为；

6、及时向社会公布合作医疗基金的收支和使用情况，主动接受参合农民监督；

7、按照规定按时准确填写各种统计报表并及时上报。

县人事、审计、计生、物价、公安、药监、扶贫等部门要积极支持合作医疗，做好相关工作。

-10-

（三）加强监管，严肃纪律

县合作医疗监督委员会、县财政、审计、监察等部门加强对基金管理和使用情况的监督管理，确保基金安全封闭运行，任何部门和个人不得挪用基金。县合作医疗服务中心、乡镇合作医疗服务站要定期向社会公布基金的收支、报销情况，保证农民的知情权和监督权。

县卫生行政主管部门、县合作医疗服务中心要加强对合作医疗定点机构的监督管理，对违反合作医疗管理规定、情节严重的，要取消其合作医疗定点医疗机构资格，并追究单位负责人责任。

定点医疗机构经办人员审核不严，不按规定报销，给合作医疗基金造成损失的，要追究单位和经办人员的责任，由单位和个人全额承担经济损失，情节严重的，报经县合作医疗管理委员会同意，取消其合作医疗定点医疗机构资格；医务人员不认真履行职责，违反有关规定，给合作医疗造成经济损失的，除赔偿经济损失外，视其情节轻重，给予党纪、政纪处分，直到取消其执业资格。凡在合作医疗过程中有违纪、违规行为且构成犯罪的，移交纪检、司法机关处理。

对虚报、谎报、骗报合作医疗补偿经费的农民，取消其参加合作医疗的资格，依法追缴非法所得。构成犯罪的移交司法机关依法处理。

八、本方案未尽事宜，由安县合作医疗管理委员会负责解释，如遇国家政策调整，从其规定。

二OO七年二月二日

-11-