完整大病历模板

姓名： 性别： 年龄： 民族： 籍贯：

职业： 住址： 入院日期： 记录日期： 病史陈述者：

婚姻： 可靠程度： 主诉： 现病史：

患者自发病以来精神食欲可，睡眠可，大小便未见明显异常，体力、体重无明显减轻。

既往史：否认肝炎、结核及其它传染病史及接触史；否认糖尿病、高血压、冠心病、肾脏病病史；预防接种史不详（或随社会）；否认重大外伤及手术史；否认输血史；否认食物药物过敏史。

系统回顾：

头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、声音嘶哑。 呼吸系统：无咳嗽、咳痰、喘憋；无咯血、胸痛、呼吸困难，无低热、盗汗。 循环系统：无活动后气促、下肢水肿；无心悸、心前区疼痛、晕厥；无端坐呼吸；无血压增高。

消化系统：无食欲减退、恶心、呕吐、返酸、嗳气；无腹胀、腹痛、腹泻、便秘；无呕血、黑便、便血及黄疸。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛；无血尿、腰痛；无排尿困难、夜尿增多、尿量异常及颜面水肿，无阴部瘙痒、阴部溃烂等。

血液系统：无乏力、头昏、眼花、耳鸣；无苍白、黄染，无皮肤出血点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血、皮下出血；无淋巴结肿大、肝脾肿大及骨痛。无心悸、舌痛，吞咽困难、恶心；无烦躁、记忆力减退；营养，消化，吸收状况

代谢及内分泌系统：无多食、多饮、多尿；无怕热、多汗、怕冷、畏寒；无头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、水肿；无显著肥胖、明显消瘦；无毛发增多、毛发脱落、色素沉着；无肌肉震颤及痉挛；无烦躁、性格、智力改变；无闭经、产后大出血、性功能改变；骨骼、甲状腺、体重

肌肉骨骼系统：无关节痛、游走性关节痛；无关节变形、关节红肿；无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪、肌肉痛及肢体无力；无外伤，运动障碍、骨折、关节脱位、先天畸形

神经系统：无头晕、头痛、眩晕及晕厥；无记忆力减退、视力障碍、失眠；无意识障碍、感觉异常、瘫痪、抽搐。

精神状态：有无情绪改变，焦虑、易于、幻觉、妄想、定向力障碍等，有时还应了解其思维过程、智力、自知力

体格检查

T：℃ R：次/分 P：次/分 BP：mmHg

一般状况：发育正常，营养良好，意识清晰，无急慢性病容，表情自然，自主体位，步入病房，查体合作。

皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染、苍白、紫绀；温度可，湿度中，弹性可；无皮疹，皮

下出血点、紫癜、淤斑；无皮下结节、瘢痕；无肝掌及蜘蛛痣；双下肢无水肿。

淋巴结：耳前、耳后、枕骨后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝下、滑车上、腹股沟淋巴结均未触及肿大（部位，大小，数目，硬度，活动度，黏连情况，局部皮肤有无红肿，波动，压痛，瘘管，瘢痕等）。

头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块；头发黑，分布均匀。

眼：眉毛无脱落，分布均匀；双睑无水肿，上睑无下垂，无倒睫、睑外翻；结膜无苍白、充血、出血，巩膜无黄染；眼球无突出、凹陷、震颤、斜视，眼球运动正常；角膜透明，角膜反射正常；双侧瞳孔等大等圆，直径约0.4cm，直、间接对光反射灵敏，调节与辐辏反射存在。

耳：耳廓无畸形，牵拉无疼痛；外耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛，双耳粗测听力正常。

鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻通畅、鼻腔内无异常分泌物，额窦、筛窦、上颌窦（副鼻窦）均无压痛。

口：口唇无苍白、紫绀，无疱疹、皲裂及色素沉着，口腔粘膜完整无溃疡、出血；齿列齐，无龋齿；牙龈无肿胀、溢脓、出血、萎缩、铅线及色素沉着；咽无充血，双侧扁桃体不大；舌质红，苔薄白，伸舌居中；鼓腮露齿正常。

颈部：外形正常，无包块；无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不大未闻及杂音，未闻及颈动脉血管杂音；颈软，无抵抗，Brudzinski征（-）性。

胸部：胸壁无静脉曲张、蜘蛛痣，无局部隆起及凹陷；胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽或狭窄，胸骨及胸壁无压痛，无皮下气肿

肺脏：

视诊:呼吸运动两侧对称，呼吸频率XX次/分，节律规整，胸腹式呼吸联合存在，以腹式呼吸为主。

触诊:胸廓扩张度双侧对称，触觉语颤双侧对称，无增强及减弱，未触及胸膜摩擦感。 叩诊:双肺叩诊呈清音，肺下界位于右锁骨中线第6肋间，双侧腋中线第8肋间，双侧肩胛下角线第10肋间，双下肺移动度约7cm。

听诊:双肺呼吸音清，未及异常呼吸音，未闻及干、湿性罗音，语音共振双侧对称，未及胸膜摩擦音。

心脏：

视诊:心前区无隆起及凹陷，无异常搏动，心尖搏动在左锁骨中线第五肋间内0.5cm最明显。

触诊:心尖搏动最强点位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，范围约2cm，无增强及减弱；无抬举性搏动，各瓣膜区未触及震颤，未及心包摩擦感。

叩诊:心界不大。心脏相对浊音界如下：

右（cm） 肋间 左（cm） 2-3 II 2-3 2-3 III 3.5-4.5 2-3 IV 5-6 V 7-9 左锁骨中线距前正中线9cm

听诊:心率XX次/分，律齐，心音有力，第一心音未及增强及减弱，P2 >A2，各瓣膜听诊区未闻及额外心音、杂音，未及心包摩擦音。

周围血管征：脉搏有力，血管弹性好，硬度适中；无毛细血管搏动征、无股动脉枪击音、杜氏二重杂音；无脉搏短绌、水冲脉、奇脉、交替脉；各大动脉处未及血管杂音。

腹部：

(腹围：腹水和腹部包块的时候测量）

视诊:腹平坦，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型机蠕动波，未见皮疹、色素沉着、腹纹、瘢痕；脐部外形正常，无脐疝及异常分泌物；无上腹部异常波动。

触诊:腹软，未及包块，无压痛、反跳痛及肌紧张，无液波震颤，Murphy氏征（-），麦氏点无压痛，肝脾及双肾肋下未及肿大，季肋点及上、中输尿管点无压痛。

叩诊:全腹叩诊成鼓音，叩诊肝浊音区及胃鼓音区存在，肝、脾、肾区均无叩痛，无移动性浊音。

听诊:肠鸣音可，4次/分，无振水音，腹部未及血管杂音。

脊柱四肢：脊柱四个生理弯曲存在，无侧弯及后突畸形，颈、腰椎活动度正常，各棘突、棘旁均无压痛及叩痛；四肢关节无畸形及压痛，活动自如，无杵状指。

神经系统：四肢肌力及肌张力正常，腹壁反射存在，肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常；双侧Babinski征(-)，Kernig征(-)，Hoffmann征（-）。

肛门及外生殖器：无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。阴毛分布正常，外阴发育正常。

专科检查：

除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写专科检查。主要记录与本专科有关的体征，前面体格检查相应项目不必重复书写，只写“见ⅹⅹ专科情况”。

实验室及器械检查

记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期。

1、血、尿、粪三大常规及其他实验室、影像学检查结果。 2、各专科专病及各种术前常规检查项目等

3、如果系其他医院所作检查，应注明医院名称及检查日期。

病 历 摘 要

简明扼要、高度概括病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和具有重要鉴别诊断意义的阴性结果，字数以300～500为宜。

基本内容:（1）患者姓名,性别,年龄,职业。（2）主诉及入院时间和方式。（3）现病史概括（包括主要症状特点，疾病发展经过，有鉴别意义的阴性症状。（4）简介既往史、个人史、家族史（无特殊）。（5）主要体征项目应该有生命征，心、肺、腹部检查中的望、触、扣、听诊内容，全部阳性体征及有重要鉴别意义的阴性体征。（6）实验室检查及器械检查主要报告阳性结果。

诊 断

诊断名称正确，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖诊断和功能诊断，对一时难以肯定的诊断，可以在病名后加“？”。或在“待查”后面按照诊断可能性大小提出几个疾病，例如：腹水原因待查：1、结核性腹膜炎？2、肝硬化？。完整大病历由实习生完成，诊断一律写“初步诊断”。