护理文书书写质量考核标准

项目 体 温 单 40 分 基 本 要 求 体温单的各楣栏项目应填写齐全,数字除特殊说明外均使用阿拉伯数字表述,不写计量单位; 在体温单40-42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目;除手术不写具体时间外,其余均按24小时制,精确到分钟;转入时间由转入科室填写,死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述; 体温单的每页第一日应填写年、月、日,其余六天不填写年、月,只填日;如在本页中跨月或者年度,则应填写月、日或年、月、日; 体温单34℃以下各栏目,用蓝黑、碳素墨水笔填写; 住院天数：自入院当日开始计数,直至出院; 手术后日数自手术次日开始计数,连续填写14天,如在14天内又做手术,则第二次手术日数作为分子,第一次手术日数作为分母填写;例：第一次手术1天又做第二次手术即写12,1/2,2/3,3/4……10/11,连续写至末次手术的第14天; 患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时,应补试并填入体温单相应栏内;患者如特殊情况必须外出者,须经医师批准书写医嘱并记录在交班报告上;其外出时间,护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸,返院后的体温、脉搏与外出前不相连; 体温在35℃含35℃以下者,可在35℃横线下写上“不升”两字,不与下次测试的体温相连; 体温的记录 ⑴体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制,以“×”表示腋温,以“○”表示肛温,以“●”表示口温; ⑵降温30分钟后测量的体温是以红圈“○”表示,再用红色笔画虚线连接降温前体温,下次所试体温应与降温前体温相连; ⑶如患者高热多次采取降温措施后仍持续不降,受体温单记录空间的限制,需将体温单变化情况记录在重症护理记录单上; ⑷体温骤然上升℃以上或突然下降℃以上者要进行复试,在体温右上角用红笔划复试标号“√”; ⑸常规体温每日15:00测试1次,;当日手术患者7:00、19:00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次7:00、15:00;新入院病人,即时测量体温1次,记录在相应的时间栏内; ⑹发热患者体温≥℃每4小时测试1次;如患者体温在38℃以下者,23：00和3:00酌情免试;体温正常后连测3天,再改常规测试; 脉搏的记录 ⑴脉搏以红点“●”表示,连接曲线用红色笔绘制; ⑵脉搏如与体温相遇时,在体温标志外画一红圈;如“”; ⑶短绌脉的测试为二人同时进行,一人用听诊器听心率,一人测脉搏;心率以红圈“○”表示,脉搏以红点“●”表示,并以红线分别将“○”与“●”连接;在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像; 呼吸的记录 ⑴呼吸的绘制以数字表示,相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素黑水笔,上下错开填在“呼吸数”项的相应时间纵列内,第1次呼吸应当记录在上方; ⑵使用呼吸机患者的呼吸以表示,在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用黑笔画,不写次数; 大便的记录 ⑴应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数,并用蓝色笔填写; ⑵用“”表示大便失禁,用“☆”表示人工肛门; ⑶3天以内无大便者,结合临床酌情处理;处理后大便次数记录于体温单内; ⑷灌肠1次后大便1次,应在当日大便次数栏内写1/E,大便2次2/E,无大便写0/E;1¹/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次 出量尿量、痰量、引流量、呕吐量、入量记录 按医嘱及病情需要,用蓝黑或碳素墨水笔如实填写24小时总量; 血压、体重的记录 血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录,每周至少一次;入院当天应有血压、体重的记录;手术当日应在术前常规测试血压1次,并记录于体温单相应栏内;如为下肢血压应当标注;入院时或住院期间因病情不能测体重时,分别用“平车”或“卧床”表示; 病重病危患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写;护理人员应根据医嘱要求或患者的病情变化随时记录;使用医学术语,体现专科护理特点,能反映患者的客观情况和履行告知的内容; 采用24小时制记录,记录时间应当具体到分钟; 护理人员要准确、详细记录患者24小时出入量;食物含水量和每次饮水量应及时准确记录缺陷内容及扣分标准 一项不符合要求扣1分 物理降温后体温没绘制或绘制不正确扣3分. 患者体温与上次差异较大或与病情不符时,无复制标记扣2分; 一项不符合要求扣1分 记录未体现专科特色或告知内容、护理措施记录不全各种引流管无护理措施记录、基础护理操作无记录等一处扣2分; 一项不符合要求扣1分 危 重 护 理 记 录 单 50 分 实入量; 输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量;静脉给药要注明给药剂量、时间、方式、速度及部位等;特殊用药要注明药物名称、给药时间、给药途径、剂量、用法、用药后反应; 正在输入的液体,因某种原因将剩余液体倒掉时,应在“病情及处置”栏内写明原因;皮试后,过敏药物在体温单底栏标识; 出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等,除记录液量外,还需将颜色、性质记录于病情栏内;各种排出物,如尿、呕吐物、渗出液、穿刺液、引流量等,记录量、颜色、性状、气味; 每12小时小结出入量一次,大夜班护士每24小时总结一次7:00,并记录在 一项不符合要求扣1分 体温单相应栏内;24小时总结的出入量需用红双线标识; 手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等 一项不符合要求扣1分 死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间; 每次记录均签全名,一次记录多行时在最后一行签名;实习、进修、试用期护士书写的护理文书,应当经过本医疗机构合法执业的护理人员审阅、修改并签署二人全名带教老师/被带教者; 根据患者情况决定记录频次,病情变化随时记录,病情稳定后每班至少记录1次;遇有抢救情况应在6小时内据实补记;记录时间应具体到小时、分钟签全名; 体温单上各项记录与护理记录在同一时间记录内容要一致如出入水量、大小便记录、脉搏短绌记录、辅助呼吸控制模式呼吸记录等; 护士长每日审核签全名; 1、及时打印病历,体温单、危重护理记录单书写满一页打印一页; 2、护理文书由相应护理人员手写签名; 3、所打印的病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式 4、打印字迹应清楚易认,符合病历保存期限和复印的要求; 5、已完成录入并签名的文书不得修改; 静脉给药及特殊用药记录内容不全；出入量记录不准确；剩余药液未注明原因；皮试后过敏药物未在体温单底栏标识;各扣3分 一项不符合要求扣1分 一项不符合要求扣3分 一项不符合要求扣1分; 电 子 病 历 要 求 10 分 抢救结束后6小时内无记录扣20分;患者病情变化记录不及时或记录间隔超过两小时或提前记录病情扣10分 体温单上各项记录与护理记录在同一时间记录不一致扣5分 不符合扣3分 一项不符合要求扣2分