为全面落实创建安全、健康、文明、和谐校园的要求，加强对学生教育、管理和保护，确保学生的安全，根据《中学生守则》《中学生日常行为规范》和有关法律法规的规定，特对学生作以下要求，请学生及家长自觉遵守，严格执行。
1、不打架斗殴、吸烟、酗酒、敲诈勒索、小偷小摸、赌博。
2、学习期间不擅自离校，离开校园必须向班主任请假；不能到校，应及时向老师请假。
3、不进舞厅、网吧、游戏室等营业性娱乐场所。
4、不在校园、楼道、教室、寝室等场所追逐打闹、进行危险性游戏，不攀爬围墙或其他设施等；
5、不私自或结伴到水塘（库）、河流、沟渠等地段游泳、戏水；不在公路、山崖（洞）、桥梁及危险地带玩耍、追逐。
6、不携带易燃、易爆、有毒、有害等危险物品和管制刀具等非学习用品入校（含手机）。
7、不骑机动车上学，不乘坐破烂、超载超速和无牌无照车辆。
8、有特异体质或特殊疾病的（如癫痫病、精神病、忧郁症、心脏病、性格异常等）学生自觉告知班主任和老师，以求特别照顾。
9、注意饮食卫生，不到无证经营地方就餐，不买“三无”（生产日期、厂家、保质期）食品。
10、注意预防疾病，远离传染病源。
11、慎交朋友，不与社会闲杂人员来往。
12、家长应对子女进行安全知识和避险方法教育，告知待人处事中的一些潜在危险（如制止、纠正孩子可能会引发人身伤害的或有悖于社会公德的想法和做法；教育孩子遵守交通规则和公共秩序；教给孩子遇危险时的逃生方法等）。
以上条款学校在日常教育教学活动中会反复进行强调，要求学生及家长遵守承诺，如果有违反造成事故的，学校不承担事故责任，一切后果由责任人承担。
本人及家长向学校承诺：对于以上要求，本人自觉遵守，如果不履行职责，造成的一切后果，自觉承担相应的责任和自觉接受相应的处罚。
学生（签名）
家长（签名）
年月日
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